천식 (Asthma)

천식(Asthma) 

 

1. 원인

- 알레르기 : 곰팡이, 꽃가루 등

- 비알레르기성: 스트레스, 운동, 날씨, 가족력, 호흡기감염(RSV), 호흡기자극(감기) 등

 

 

2. 병태생리

1) 기도의 만성 염증

기도에 호산구, 비만 세포, T세포 등 다양한 염증세포들이 침윤하는데 이들 세포는 사이토카인, 케모카인, 류코트리엔 등 다양한 염증 매개체를 분비하여 염증 반응을 유발한다. 염증 반응이 지속되면 기도의 기저막이 두꺼워지며, 유연성을 감소되고 좁아진 기도로 인해 호흡 곤란이 유발된다.

 

2) 기도 과민성

다양한 자극(알레르겐, 찬 공기, 운동 등)에 의한 과민한 반응은 기도의 평활근 수축과 점막이 붓고, 점액 분비가 증가하는 결과를 초래한다. 강력한 기도 수축을 유발할 수 있는데 이는 천식 발작을 유발할 수 있다.

 

3) 기도 폐쇄

기도 평활근이 과도하게 수축하면 기도가 좁아지면서 숨이 차고 쌕쌕거림(천명)이 발생한다. 염증에 의해 점액선이 자극받아 과도한 점액이 분비되며, 이 점액은 기도 내에 축적되어 폐쇄를 악화시킨다. 염증 반응으로 인해 기도 점막이 붓고, 이로 인해 기도 내강이 더욱 좁아진다.

 

4) 기도 재형성 (Airway Remodeling)

만성 염증이 지속되면 기도에서 구조적인 변화가 발생한다. 기도 평활근이 두꺼워지고, 기저막이 두꺼워지며, 섬유화가 진행된다. 천식의 초기 단계에서는 기도 수축이 가역적일 수 있지만, 재형성되면 비가역적이 될 수 있다.

 

5) 면역 반응의 역할 Th2(도움 T세포 2형)

면역 반응과 연관되어 있으며,  사이토카인 분비를 촉진한다.  사이토카인은 IgE 항체의 생성, 호산구의 활성화 및 비만 세포의 탈과립(degranulation)을 유도하여 염증과 기도 과민성을 증가시킨다.

 

6)  신경계

기도의 평활근 수축은 부교감신경의 활성화에 의해 조절되는데, 자율신경계의 이상이 기도 수축 반응을 악화시킬 수 있다.

 

 

3. 증상

천식 증상은 사람마다 다를 수 있다. 천식 발작이 드물게 나타나거나, 운동할 때와 같이 특정 시간에만 증상이 나타나거나, 항상 증상이 나타날 수 있다.

- 호흡 곤란

- 가슴이 답답하거나 통증이나 압박감

- 숨을 내쉴 때 쌕쌕거리는 소리(천명)

- 호흡곤란, 기침, 천명으로 인한 수면장애

- 감기나 독감과 같은 호흡기 바이러스로 인해 악화되는 기침이나 천명 발작

 

 

4. 진단

1) 병력과 진찰

- 천식의 증상이 나타나는 경우

 

2) 폐기능검사

- 천식 진단의 핵심은 호기 시 가변적인 기류 제한을 확인하는 것으로, 주로 폐활량 측정법(spirometry)을 사용한다.

 

▶ 1초간 강제호기량(forced expiratory volume in 1 second, FEV1)

▶ 강제폐활량(forced vital capacity, FVC)

▶ 최고호기유속(peak expiratory flow, PEF)

 

FEV1/FVC 비율 감소가 확인되면, FEV1이나 PEF를 통해 기류제한 변화를 확인한다. (FEV1/FVC 비율은 정상 성인에서는 0.75-0.8 이상이고 소아에서는 0.8 이상이다.)

특히, 기관지확장제 투여 후, 운동 후, 또는 모니터링 중 폐기능 변화가 크거나 변동성이 자주 관찰될 경우 천식을 진단할 수 있다. 성인의 경우 FEV1이 기저치에서 12%와 200mL 이상 변하거나 PEF가 20% 이상 변할 때 천식으로 진단할 수 있다.

 

▶ PEF의 일중변동률(%)= ((최대 PEF-최소 PEF) / (1/2(최대 PEF+최소 PEF) ) ×100

 

PEF의 일중변동률은 하루 2회 측정치의 차이를 일일 평균치에 대한 백분율로 계산하고 1-2주 동안 이 값을 측정하여 평균값을 구한다. 성인은 10% 이상, 소아는 13% 이상이면 가변성이 있다고 보고 천식을 의심할 수 있다.

 

 

3) 기관지유발검사

기관지유발검사는 기도과민성을 평가하기 위해 메타콜린, 히스타민, 운동, 과호흡, 만니톨 등을 사용하여 시행한다. 이 검사는 중등도의 민감도를 보이지만, 천식 외에도 알레르기비염, 낭성섬유증, COPD 등의 질환에서도 양성 결과가 나올 수 있어 특이도가 낮다. 따라서 결과가 음성일 때 천식을 배제하는 데 도움이 되지만, 양성일 때 항상 천식을 의미하지 않으므로 진단 시 다른 임상적 특징과 증상을 고려해야 한다.

 

4) 알레르기 검사

천식의 진단 가능성을 높이지만 천식의 특이적인 특징은 아니다. 알러지 검사는 피부단자시험이나 혈청 특이 IgE 항체 측정으로 확인이 가능하다.

 

5) 호기산화질소(fractional concentration of exhaled nitric oxide, FeNO) 측정검사

호기산화질소(FeNO) 검사는 호산구와 관련이 있으며, 호산구 염증을 특징으로 하는 천식에서 FeNO 수치가 높게 나타난다. FeNO는 숨을 내쉴 때 25 ppb 이상일 때 양성으로 판정된다. 그러나 호산구 기관지염, 아토피피부염, 알레르기비염에서도 FeNO 수치가 높게 나타나 천식 진단이나 배제에는 직접적으로 사용되지 않는다.

 

 

5. 치료

 

1) 기관지 확장제- β2 아드레날린 작동제 (β2 adrenergic agonists)

-기관지 주변 근육을 이완시켜 확장시키고, 점액이 기도를 통해 더 쉽게 움직이게 한다.

증상을 완화시키며 간헐적 및 만성 천식에 사용된다.

 

(1) 속효 흡입 β2 항진제

- 급성 천식 증상 완화와 운동유발천식증상 예방

- 증상이 있을 때 최소한의 용량과 빈도로 사용  

- 단독으로 사용하지 않는 것을 권장: 초기에 진전, 빈맥 등의 부작용이 있을 수 있지만, 내성은 생겨 많은 양을 사용하는 경우 사망 위험이 증가할 수 있기 때문이다.

- 종류: 알부테롤(Albuterol), 살부타몰(Salbutamol)

 

(2) 장기 작용 β2 항진제

-단독으로 사용하지 않고, 흡인스테로이드와 병용하여 사용함

-종류: 살메테롤(Salmeterol), 포르모테롤(Formoterol)

 

(3) 흡입 스테로이드/지속 β2 항진제

- 경증 천식시 권장

- 저용량 흡입 스테로이드로 천식이 조절되지 않을 때 지속2 항진제를 추가사용하여  치료 순응도를 높이고 심한 천식 악화가 줄임

-종류: 베클로메타손/포모테롤, 부데소니드/포모테롤

 

 

2) 항염제 -코르티코스테로이드(corticosteroids)

- 기관지의 염증을 완화하여 기도의 붓기와 점액 생성을 줄여준다.

- 만성 천식 증상을 조절하거나 예방하기 위해 매일 복용하도록 처방이 가능하다.

- 전신적 효과가 적다

 

(1) 흡입 코르티코스테로이드 (ICS)

- 사용중단 시 천식이 악화될 수 있음

- 천식 조절되지 않는 경우 약의 증량보다는 흡입 스테로이드/지속 β2 항진제를 병용하는 것이 효과적임

- 국소 부작용으로 구강 캔디다증, 목소리 변성, 상기도 자극에 의한 간헐적 기침 등 

   고용량 흡입 스테로이드를 장기간 사용 시 전신 부작용으로 피부 멍, 부신 억제, 골밀도 감소 등이 있음

- 종류: 베크로메타손(beclonethasone), 플로티카손(fluitcasone)

 

(2) 경구 코르티코스테로이드

-전신적 효과가 크지만 부작용도 크다.

-중증천식발작이나 지속적인 악화가 있는 경우 단기적으로 사용가능

-종류: 프레드니손(prednisone) 프레드니솔론(prednisolon), 메틸프로드니솔론(methylprednisolone)

 

 

3) 기타 약물

급성기 천식발작에 사용 시 효과가 떨어지나 만성적 천식치료에 사용된다.

(1) 항류코드리엔제(Antileukotriene drugs, LTRA)

- 염증을 유발하는 류코트리엔이라는 물질의 자용을 차단함.

- 기침 같은 천식 증상을 줄이며 기관지 수축 예방 및 항염작용을 함

- 아스피린 과민성 천식 환자에게 효과적, 흡입 스테로이드를 사용할 수 없거나 사용하지 않으려는 일부 경증 지속 천식 환자의 초기 조절제로 사용가능

- 두통, 어지러움, 피로감 등 가벼운 중추신경계 부작용이 매우 드물게 발생할 수 있음

 - 종류: 질루톤(Zileuton), 자필루카스트( Zafirlikas), 몬테루카스트(Montelukast)

 

(2) 흡인성 비스테로이드제

- 알레르기 반응 시 방출되는 물질 억제 및 항염작용

- 종류:크로올린(Cromolyn), 네도크로밀(Nedocromi) 

 

(3) 항콜린제 ( Anticholinergics )

- 부교감신경을 차단하여 기관지수축을 막아 기관지를 넓히고 점액분비를 예방

- B2아드레날린 작동제보다 효과가 적음

- 흡입 스테로이드 또는 흡입 스테로이드/지속 β2 항진제 사용에도 증상조절이 안 되는 경우 사용을 고려할 수 있음

  폐기능이 개선되고 증상완화제 사용을 줄일 수 있음

- β2 항진제 투여에 의한 부작용이 있는 경우 기관지확장제로 대체가능

- 종류: 이프라트로피움(Ipratropium),Tiotropium( 티오트로피움)

(티오트로피움 부작용으로는 구강 건조, 쓴 맛, 복통, 변비, 발음 이상 등이 있다)

 

(4) 산틴제 ( Xanthines )

- 평활근이완으로 기관지를 확장시킴

- 종류:테오필린(Theophylline), 아미노필린(Aminophylline)

 

(5) 생물학적 제제

가. 항 IgE 항체

-중증천식환자에 사용

- 중증 악화와 경구 스테로이드 사용량을 감소시키는 효과

- 부작용으로 피부반응이 흔하며 아주 드물게 아나필락시스 발생

- 종류: 오말리주맙(Omalizumab)

 

나. 항 IL-5/5R 항체

- 중증 악화와 경구 스테로이드 사용 용량 감소시킴.

- 종류:  메폴리주맙(mepolizumab), 레슬리주맙(reslizumab),  벤라리주맙(benralizumab)

 

다. 항 IL-4Rα 항체

- IL-4 수용체α에 대한 단클론 항체로 IL-4와 IL-13의 신호전달을 동시에 억제함. 

- 조절되지 않는 중증 호산구 천식 환자에게 사용 

-심한 천식 악화와 경구 스테로이드 사용 용량 감소시킴

- 종류: 듀필루맙(dupilumab)

 

(6) 전신 스테로이드

- 부작용의 위험이 있어 단기간 사용함

- 장기간 사용 시 전신 부작용으로 쉽게 멍이 들거나 골다공증, 고혈압, 당뇨, 시상하부뇌하수체-부신축 억제, 백내장, 녹내장, 비만, 피부 얇아짐, 근력 약화 등이 발생가능