변비 constipation

변비 constipation

 

1. 배변과정

- 대변이 직장으로 이동하면 직장 벽에 있는 감각 수용체가 자극을 받는다. 반사적으로 s상 결장 및 직장이 수축하게 된다.

- 앉아서 힘을 주면 복압이 증가하고, 내괄약근의 이완되면 항문주위근의 근육이 펴지면서 외괄약근이 이완되고 대변이 배출된다.

-이러한 과정은 거의 동시에 일어나며, 각 단계에서의 이상이 변비가 발생하는 원인이 된다,

 

 

 

2. 증상

- 일주일에 대변 횟수가 3번 미만인 경우

- 작고 딱딱하거나 건조한 변을 보는 경우

- 배변시 과도한 힘을 주는 경우

- 직장이 막힌 느낌

- 완전히 배설되지 않은 느낌을 동반하는 경우

- 대변 배출을 위해 수동(수지조작)으로 하는 경우

 

 

 

3. 원인

일반적으로 변비는 대장이 너무 느리게 움직일 때 발생한다. 대변이 느리게 움직이면 변에서 물을 흡수하기 때문에 딱딱하고 건조해져서 배출이 어렵게 된다.

 

 1) 생활습관의 원인

-충분하지 못함 수분과 섬유질 섭취, 운동부족, 스트레스, 배변의 욕구를 참는 행동, 불규칙적 수면

 

2) 대사적 원인

-갑상선 기능 저하증, 당뇨병, 임신, 고칼슘혈증, 저칼륨혈증, 신부전, 글루카곤종, 포르피리아 등

 

 3) 신경원성 원인 

-말초 신경병증, 자율신경병증, 신경섬유종증, 장관 신경계이상, 다발성 경화증, 파킨슨병, 뇌졸중, 척수 손상 등

 

 4) 약물에 의한 원인

-진통제, 항콜린제, 항우울제, 항고혈압제, 이뇨제, 비스테로이드성 항염제, 알루미늄 또는 칼슘이 포함된 제산제, 항히스타민제, 파킨슨병 치료제 등

 

 5) 특발성 원인

-느린 장 통과형 변비,  대장 마비, 골반저 협응 장애, 변비 우세형 과민성 장 증후군, 대장 확장증 등

(골반저 근육: 몸의 아래쪽 장기를 지탱하는 근육으로 직장에서 대변을 배출시 이완되고 아래로 눌러 배출을 돕는다.)

 

 

4. 진단

 1) 병력 청취

(1) 경고증상( Alarm symptoms and signs ) 유무 확인

- 직장출혈, 대변잠혈검사결과 양성, 철결핍성 빈혈, 체중감소, 장폐쇄 증상, 최근 발생한 변비, 변 굵기의 변화

(2) 기저질환

- 대사질환( 당뇨, 갑상선 질환 ), 척수질환, 항문 주위 질환
(3) 약 복용

- 항콜린 작용제 ( 신경인성 방광 등 ), 지사제, 항우울제, 마약성 진통제, 이뇨제, 제산제 등 복용여부

(4) 식이 및 운동 습관 : 음식 및 수분 섭취량 , 운동량

(5) 정신. 사회적 요인 : 불안, 우울

(6) 이환 시기 : 50세 이상에서 발생하였거나 점차 진행하는 변비의 경우 대장암 의심할 수 있다. 

 

 2) 신체검진

 - 복부 관찰 : 복부 종괴 유무,  분변이 촉지되는지 확인한다. 

 - 직장수지검사

 

3) 혈액 및 대변검사

 - 혈액검사(СВС, chemistry, TFT)

:  선별검사로서의 근거는 부족하나 빈혈, 갑상선기능저하증, 당뇨병의 징후를 알 수 있다.

-  대변검사: 감염, 염증, 암 등을 확인한다.

 

4) 내시경검사

- 에스결장내시경 또는 대장내시경을 시행할 수 있다.

- 경고 증상이 있는 경우 사용되며 대장의 악성 종양, 고립성 직장궤양, 염증성 장질환 등을 배제하는 데 유용하다.

 

5) 영상 검사

일반적으로 잘 사용되지 않는다.

- 단순 복부 촬영 : 대변과 가스량, 변 막힘에 대해 평가한다.

- 복부 CT : 복통, 팽만감을 동반하는 변비의 급성악화 시 기계적 폐색 및 천공 감별하는 데 사용된다.

 

6) 대장 항문 기능 검사

-  대장 항문 기능 검사는 중증인 경우 선별적으로 시행한다. 

- 단일 표지자 사용법:  소량의 방사성 물질을 있는 알약을 1개 복용하고 120시간 후 단순 복부촬영을 시행한다. 남아 있는 빙시성 물질이 20 % 미만인 경우 정상이고 20%이상인 경우 대장 통과 지연으로 본다.

(2) 풍선 배출 검사(balloon expulsion test), 항문 직장 내압 검사(anorectal manometry)

- 풍선 배출 검사(balloon expulsion test):  50ml의 공기 또는 물로 채워진 풍선을 직장에 넣고 이를 배출할 수 있는지 평가한다. 골반저기능 장애(pelvic floor dysfunction)의 선별 검사로 사용될 수 있다.

- 항문 직장 내압 검사: 압력 측정 카테터를 항문 괄약근에 삽입하여 직장 감각, 내괄약근 이완, 직장 순응도, 배변 시 골반저기능 반응 등을 평가한다. 카테터를 통해 바람에 풍선에 주입하면서 측정하기 때문에 풍선 배출 검사와 함께 사용된다.

(3) 배변 조영술(defecography) : 골반저기능 장애 (pelvic floor dysfunction)를 진단하기 위해 시행된다.

 

 

 

5. 치료

1) 생활양식의 변화
(1) 충분한 수분 및 식이 섬유 섭취 교육

-하루 최소 6컵의 수분을 섭취하도록 한다.

-하루 20~35g의 섬유소를 섭취한다. 갑자기 많이 섭취하면 복부팽창과 가스생성이 증가될 수 있어 점진적으로 양을 증가시킨다.

(2) 신체활동을 권장한다.

(3) 변의를 느낄 때 바로 배변을 하도록 하며 규칙적인 시간에 배변을 하도록 교육한다.

 

2) 경구 약의 사용

- 한 가지의 약제에 효과가 없을 경우, 증량시키는 것보다 다른 기전의 약을 추가하여 사용하는게 효과적이다.

- 부피형성 완화제를 투여하고 효과가 없으면 삼투성 완화제를 단독 혹은 추가로 사용한다.

- 자극성 완화제은 단기간, 간헐적 사용한다.

 

(1) 부피형성 완하제(bulk-forming laxatives)

- 물을 흡수하여 부피가 큰 부드러운 젤을 형성하여 대장을 팽창시키고 연동운동을 촉진한다.

-장협착 환자에서는 주의가 필요하다.

- 종류: 

① 차전자 ( psyllium) : 팽만감을 최소화하기 위해 1포를 하루 1회/ 2회로 서서히 증량하여 복용한다.   (제품명) Agio , Mutacil  

② 칼슘폴리카르보필 ( calcium polycarbophil ) : 중증 심부전이 있을시 금기이며 칼슘 섭취를 제한해야 하는 환자에게 주의가 필요하다. (제품명) Sylcon 

 

(2) 삼투성 완하제(osmotic laxatives)

- 대변의 수분을 증가시켜 부드럽게 만들어 배변을 쉽게 만든다. 장액손실을 보충하기 위해 충분한 수분섭취가 필요하다.

- 나트륨인산염 성분의 고인산혈증, 저칼슘혈증의 위험이 있다. 신부전, 심장질환이 있는 환자에게 주의가 필요하다.

- 종류:

(가) 비흡수성 염류

- 장내에서 물을 끌어들여 대변을 부드럽게 하고 배변을 촉진한다.

- 급성 변비 치료 및 만성 변비 예방에 사용된다. 

- 종류:  

① Mag - O:  만성신장병 stage III이상 및 소아에게 사용 시 주의를 요한다. (상품명)Magmil, MagO

 

(나) 비흡수성 다당류하제

- 장에서 세균에 의해 분해되어 수분을 증가시킨다.

- 만성 변비 예방 및 치료에 사용된다.

- 대장에서 세균에 의해 분해되어 가스와 경련을 유발할 수 있다.

- 종류:

① 소르비톨(Sorbitol) 

② 랄툴로오스(Lactulose): (제품명)Duphalac 

 

(다) 합성 삼투성 완화제

- 대장 내 수분을 유지하여 대변을 부드럽게 만든다.

- 장 청소 및 만성변비치료에 사용된다.

- 소리비톨이나 락툴로오스와 달리 심각한 복통이나 가스를 생성하지 않는다.

- 종류: 폴리에틸렌글리콜  (제품명) Macrogel , Forlax 

 

(3) 자극성 완하제 (Stimulant Laxatives)

- 다른 완하제에 반응이 없는 경우 사용되며 장기 사용으로 인한 부작용으로 인해 단기간 투여된다. 

- 종류:

① 디펜일메탄 유도체 (Diphenylmethane Derivatives)

-급성 및 만성 변비 치료를 위해 정제와 좌약 형태가 있다. 

-경구 투여 시 6-10시간 내, 직장 투여 시 30-60분 내에 배변을 유도합니다

- 종류:  비스아코딜Bisacodyl (상품명) Dulcolax 

②안트라퀴논 유도체 (Anthraquinone Derivatives)

-하제는 흡수되지 않고 대장에서 가수분해된 후, 경구 투여 시 6-12시간 내에, 직장 투여 시 2시간 내에 배변을 유도한다.

③ 아락실 Araxyl ( psyllium + senna )

- 부피형성 완하제 ( psyllium )와 자극성 하제 ( sen na )성분으로   장기간의 사용을 금한다. 

 

(4) 5 - HT 4 수용체 작용제 (Serotonin 5-HT4 Receptor Agonists)
-대장의 연동 운동 촉진 5-HT4 수용체 자극은 장의 내분비 신경에서 신경전달 물질의 분비를 증가시켜 장의 연동 운동을 촉진한다. 이는 장의 근육 수축을 유도하고 장의 이완을 조절한다.

-종류: 

① 프루칼로로프라이드 Prucalopride : 

높은 친화성을 가진 5-HT4 작용제로 장의 연동 운동을 자극하여 장의 통과 시간을 단축시킨다.

만성 특발성변비치료에 사용된다. (제품명) Resolor

 

(5) 선택적 μ-오피오이드 수용체 길항제(Opioid Receptor Antagonists )

-아편제의 사용은 장의 운동성을 감소시켜 변비를 유발할 수 있고, 장기간 사용 시 장의 마비 상태를 지속시킬 수 있다. 이러한 효과는 주로 장의 μ-오피오이드 수용체를 통해 나타난다.

-종류: 

①  메틸날트렉손 (Methylnaltrexone)

: 주로 강력한 진통제를 사용하는 말기 질환 환자의 마약성 변비 치료에 유용할 수 있다. 

날록손에서 파생된 약물로 혈뇌장벽을 통과하지 않으며, 장내에서 선택적으로 작용한다.

 

②알비모판 (Alvimopan)

: 수술 후 장마비를 단기간에 단축시키기 위해 사용된다. 수술 전 5시간 이내에 12 mg 캡슐을 경구 투여하고, 수술 후  장 기능 회복 시까지 하루 두 번 투여하지만 7일을 초과하지 않는다. 심혈관에 독성으로 인해 단기간 사용한다

 

(6) 생균제 ( 프로바이오틱스, probiotics )

- 복부팽만감 등의 증상완화나 변비 환자의 배변 횟수, 대변굳기 등에서 효과를 보였으나 생균제가 위약에 비해 효과가 크다고 보기에는 아직 근거가 부족하다. 

-종류: Ramnos Bioflor 등

 

4) 복통 및 복부 팽만을 동반 시의 치료

① Colyte 복용법 : 희석된 Colyte 500 mL ( PEG 50g ) 1 일 2 회 식전 1 시간 2 일 간 4 회 복용한다.

② 글리세린 관장: 글리세린 (75~100 mL) + 미온수 (75 ~ 100 mL)을 섞어 직장내로 주입시킨다. 

③ 수지 제거( digital disimpaction )

 

5) 바이오피드백 치료

- 배변협동장애로 인한 만성 변비 치료에 효과적이다.

 

6) 수술

- 수술이 필요한 경우는 드물지만 장폐색, 장협착증, 항문열상, 직장탈출증과 같은 대장의 구조적 문제로 인한 경우 수술을 시행한다.