위식도 역류질환 (GERD)

위식도 역류질환 (Gastro-Esophageal Reflux Disease) GERD

 

1. 정의

 

위산이 식도(입과 위를 연결하는 관)로 반복적으로 역류하는 질환으로 이로 인한 증상을 나타나거나 식도의 형태학적 변화가 발생할 수 있다.

 

 

 

2. 원인

 

식도와 위 사이의 고리모양의 근육인 하부 식도 괄약근(LES)에 영향을 미치는 소화 장애이다.

정상적인 소화에서는 LES가 열려 음식이 위장으로 들어가고 다음 음식과 산성 위액이 식도로 역류하는 것을 막기 위해 닫힌다. 위식도 역류는 LES가 약하거나 이완되어서는 안 되는 경우에 발생한다.

 

 

 

3. 분류

 

1) 미란성 식도염 (erosive esophagitis) : 전형적 가슴 쓰림을 호소하는 역류성 식도염 환자의 50% 미만에서 관찰된다. 

(1) Los Angeles 분류법 : 점막결손( 경계가 분명한 함몰이나 발적) 을 기준으로 나눈다. 

· LA-A : 5 mm 미만의 미란

· LA-B : 5mm 이상의 미란

· LA-C: 미란이 연결되어 있고 내강의 75% 미만

· LA-D: 미란이 연결되어 있고 내강의 75% 이상

 

2) 비미란성 역류질환(non-erosive reflux disease) :

환자의 60~70%에서 나타나며  가슴 쓰림의 불편한 증상을 호소하나 내시경에서 이상 소견이 없는 경우를 말한다.

 

3) 합병증 : 궤양, 식도협착, 바렛식도, 식도 선암

 

 

4. 진단

 

1) 증상

전형적인 가슴 쓰림 증상이 있으면 진단 검사를 시행하지 않아도 치료를 시작 할 수 있다.

- 가슴의 타는 듯한 가슴 쓰림: 대개 식사 후에 발생하며 밤이나 누워 있는 동안 더욱 심해질 수 있다.

- 목구멍의 음식이나 신맛이 나는 액체의 역류.

- 윗배 또는 가슴 통증

- 연하곤란

- 목구멍에 덩어리가 있는 느낌.

 

야간 위산 역류가 있는 경우

-지속적인 기침

-후두염

-천식 발생 및 악화

 

 

2) 상부위장관내시경

왼쪽으로 누워 내시경을 입을 통해 식도로 삽입한 후 식도, 위, 십이지장의 영상을 확인한다.

역류로 인한 식도 손상을 평가하고 GERD와 유사한 다른 질환을 배제하는데 사용한다. 역류 환자 중 10~20%만이 내시경 검사 시 이상 소견을 보이지만 합병증(식도염과 바렛식도, 식도협착)을 평가하기 위해서는 검사가 필요하다.

 

 

3) 24시간 보행성 식도 PH 측정

내시경 검사에서 정상 또는 불확실한 소견을 보이면서 프로톤 펌프 억제제 치료에 반응하지 않은 역류 증상을 보이는 경우에 시행한다.

GERD가 있는지 여부, 역류의 심각도, 비산성 역류의 존재 여부, 역류와 증상 간의 상관관계를 알아볼 수 있다.

pH에 민감한 팁이 달린 카테터를 코에서 식도로 삽입하여 24시간 동안 코 안에 있으며 pH 수준을 모니터링한다.

 

 

4) 식도내압검사(Esophageal Manometry)

GERD를 진단할 수 없지만 다른 기질적인 질환을 배제하는데 사용되며 역류 방지 수술 전 평가 과정의 필수 검사이다.

카테터를 식도에 삽입하여 근육 수축의 강도와 조정을 평가한다. 또한 하부 식도 괄약근의 강도와 이완 기능을 평가한다.

 

 

5) 바륨식도조영술(Barium Esophagram)

바륨(조영제)를 마신 후 엑스레에 촬영을 통해 식도의 협착 및 식도 운동기능을 평가한다.

 

 

6) Proton pmp inhibitor (PPI) 검사

가슴 쓰림이나 산 역류와 같은 전형적인 증상이 있을 경우 PPI를 2주간 사용하고 반응이 있으면 위식도역류질환으로 추정한다.

 

5. 치료

역류의 양을 줄이거나 식도 내벽 손상을 줄이는 것을 목표로 한다. 대부분의 경우 식습관과 생활 습관의 변화를 통해 증상을 완화시킬 수 있으나 필요시 약물치료 또는 수술이 필요할 수도 있다.

 

1) 약물 치료

전형적 식도 증상이 주 1회 이상 발생하거나 생활습관 조절에 반응하지 않는 경우, 내시경 검사에서 중증 역류성 식도염(LA-C 이상)이 관찰되는 경우 약물치료를 시행한다. 

 

1) 프로톤 펌프 억제제(PPI) 

프로톤 펌프는 위의 벽 부분에 존재하며 위산 분비의 중요한 역할을 시행한다. 프로톤펌프억제제는 이를 차단하여 위산 분비를 억제한다.

하루 한 번 아침 식전(30~50분전) 투여한다.  

용량/기간	란소프라졸 lansoprazole	판토프라졸 pantoprazole	라베프라졸 rabeprazole	에소프라졸 esomeprazole	오메프라졸 omeprazole	일라프라졸   ilaprazole
미란성식도염	30mg / 8주	40mg / 4~8주	20mg /4~8주	40mg / 4~8주	20~40mg / 8주	20 mg /8주
미란성식도염 유지요법	15mg	20mg	10~20mg	20mg	10mg
비미란성식도염	15mg / 8주	20mg / 4~8주	10 mg / 4주	20 mg / 4주	20 mg / 4주

-불응성 : 8주간 치료 용량의 2배를 사용함에도 불구하고 증상이 지속될 경우

 

2) 제산제 및 H2 수용체 길항제

제산제: 

식도와 위에서 산을 중화하고 식후 역류증상을 개선하는데 도움이 된다. 

 PPI보다는 효과가 떨어지나 PPI와 병용투약시 가슴쓰림 증상이 더 잘 조절될 수 있다는 보고가 있다.  

장기간 사용시 설사, 칼슘 대사 변화, 체내 마그네슘 축적 등의 부작용이 발생할 수 있다.

 

H2 수용체 길항제:

위에서 위산 분비를 차단하여 만성역류와 속쓰림 증상이 완화시킨다.

위산 분비 억제에 대해 빠른 내성을 보여 장기간 사용할 경우 효과가 낮아  PPI에 비해 효과가 떨어진다.

PPI 투약에도 야간 증상 및 야간산분비증가가 발생하는 경우 필요에 따라 자기 전에 단기간 추가로 사용한다. 

-종류 및 용량: 시메티틴(cimetidine/ 400mg, 1일 2회), 파모티딘(Famotidine/ 20mg ,1일 2회), 니자티딘(Nizatidine/150mg, 1일 2회) 등 

 

3) 위장관운동촉진제

LES의 압력을 높이고 위를 더 빨리 비워 위산이 많이 남지 않도록 하여 역류증상을 개선시킨다.

팽만감, 메스꺼움, 구토와 같은 증상에도 도움이 될 수 있다. 

심각한 부작용이 있을 수 있어 복용이 제한적이다.

-종류 및 용량: 돔페리돈(domperidone/10~20mg, 1일 3회), 이토프리드(itopride/ 50mg, 1일 3회), 레보프라이드(levopride/ 25mg, 1일 3회),메소프라이드( mosapride/5mg 1일 3회) 

 

 

2. 항역류 수술

약에 대한 효과가 낮거나 재발성 혹은 불응성 식도염일 때 고려한다.

 

 

3. 생활습관 조절

1) 역류를 최소화하도록 행동을 조절한다.

- 식후 바로 눕지 않기

- 베개 높이기: 야간증상이 심한 경우 증상 완화에 효과적이다.

- 체중 조절: BMI 25 이상인 경우, BMI와 무관하게 최근 체중증가가 있었던 경우 체중을 감량한다.

 

2) 하부식도괄약근(LES) 압력을 감소시키는 음식인 지방식이, 술, 커피 등을 피한다.

-초콜릿, 카페인, 알코올, 시거나 매운 음식, 탄산음료 피한다(증상과 연관이 있는 경우)

-감귤류, 주스, 토마토 제품, 후추 등 증상을 유발할 경우 손상된 식도 내벽을 자극할 수 있는 음식과 음료를 피한다.

 

3) 식사

-천천히 소량 섭취한다.

-잠들기전 최소 2~3시간 전에 식사한다. (위산이 내려가서 위가 부분적으로 비우게 된다.)