태반조기박리(Abruptio placentae)

태반조기박리(anruptio placentae)의 정의, 분류, 진단방법, 관련요인, 태반조리박리로 인한 문제, 임상증상, 임부간호에 대해 알아보자.

 

1.정의

20주 이후 태반이 착상된 부위로부터 부분 혹은 전체가 박리되는 것이다.

 

 

2. 출혈양상에 따른 분류

1) 부분박리(은닉성출혈)

-태반박리가 변두리 쪽으로 약간만 된 경우로 더 이상진행되지 않으면 대개는 특별한 문제가 없다.

2) 부분박리(외출혈)
-경증보다는 심하고 태반 박리가 전체 태반 면적의 반을 넘지 않을 경우로 하복부통증이나 질출혈이 주증상으로 나타난다.

3) 완전박리(은닉성 출혈)

-태반이 전체 면적이 반 이상 자궁으로부터 떨어진 상태이다. 경증이나 중증에서 조금씩 악화되어 생길 수 있으며 갑자기 발생할 수도 있다.

 

 

3. 진단방법

1) 초음파검사

-초음파검사로 태반 후벽의 혈액덩어리를 발견할 수 있지만 발견하지 못할 수도 있다. 

 

2) 분만 후 태반을 직접 관찰하는 것으로 확진할 수 있다.

-태반의 모체면에 응고된 혈괴와 태반표면 아래의 함몰이 존재하는 것을 확인할 수 있다.

 

3) 증상 및 징후

-질출혈이 80%에서 나타난다. (검은 적색)

-질 출혈의 유무와 상관없이 갑작스러운 강한 국소적 자궁 통증이 시작된다.

-복부통증, 자궁의 압통, 수축이 보인다.

-은닉출혈로 인해 자궁 저부의 높이는 주수에 비해 높게 나타난다.

-태아심음: 태아전자감시기 검사결과에서 태아의 60%가 태아심박동의 가변성 감퇴가 없어지고 후기 감퇴를 보인다.(자궁의 과다수축이 휴식기의 압력을 증가시키기 때문이다.) 빈맥 후 서맥, 심음감소

-응고장애: 흔하지 않지만 발생한다. 섬유소원, PLT, PT/PTT, FSP(섬유소분리산물, Fibrin split producks) 등의 검사에서 응고이상을 보인다.

 

 

4. 관련요인

1) 발생기 전

-탈락막 기저층 내의 출혈에 의해 시작되며 점차적으로 탈락막이 자궁벽으로부터 분리된다. 혈종이 커질수록 주위의 태반이 가속화되고 압박 및 파괴가 발생되어 태반 내 저항이 증가된다. 프로스타글린단의 분비로 인한 자궁의 과수축으로 인해 태반의 혈류공급의 저하가 일어나게 된다. 태반손상으로 인한 증가된 조직 트롬보플라스틴이 모체 순환으로 들어가 혈액응고 장애가 발생하게 된다.

 

2) 고위험인자

-경산부 (5회 이상의 경산부에게서 초임부의 3배 이상의 발생률이 높다.)

-흡연

-외부로부터 둔한 복부외상, 자동차사고 

-자궁기형, 자궁근종, 종양( 태반착상부위 바로 뒤에 자궁근종이 있을 때 특히 위험도가 더 증가)

-쌍태임신

-조기파막(PROM), 태반조기박리의 과거력이 있는 경우

-임신성고혈압, 만성고혈압, 당뇨 등 

 

5. 태반조기박리로 인한 문제

1) 임부에게 미치는 영향

-심한 조기박리인 경우 출혈, 저혈량성 쇼크, 저섬유원혈증, 혈소판감소증등이 나타날 수 있다.

-자궁졸증(couvelaire uterus), 파종성혈관내응고(DIC), 감염, 신부전, 허헐로 인한 뇌하수체 괴사(시한증후군)

등이 발생할 수 있다.

-드물게 RH- 산모가 태아와 산모간의 출혈이 있는 경우 RH양성인 태아의 혈액으로 감작되기도 한다.

 

2)태아에게 미치는 영향

-IUGR(자궁내성장지연), 조산, 태아 저산소증, 신경학적 결손, 뇌성마비, 영아돌연사증후군도 증가한다.

출혈량은 태아생존과 관련된다. 태반이 50% 이상 박리되었다면 태아가 사망할 가능성이 있다.

 

 

6. 임상증상

1) 질출혈

-태반부착부위의 출혈은 기저 탈락막으로부터 막이 떨어지면서 일어고 질 쪽으로 흘러가게 된다20~30%에서 은폐성 출혈이 있어 질출혈이 태반의 뒤쪽에 생긴 출혈정도를 정확히 반영하지 않을 수 있다.

출혈은 모체의 저혈량증과 응고장애를 초래한다.

 

2) 자궁 과수축

-자궁수축검사에서 톱니바퀴 오양 같은 빈번한 수축 또는 기본 양막강 내 압력이 50mmHg까지 증가하는 지속적인 긴장항진이 나타난다.

 

3) 태아절박가사

-태반을 통한 산소공급이 불충분해지면 혈액순환이 저하되어 태아는 가사상태에 빠지게 되고 태아는 질식하여 가사 상태에 빠지게 된다.

 

2) 자궁통증, 요통

-혈종에서 분비된 프로스타글란딘에 의한 자궁의 과도한 경련성 수축이 자궁동통 및 요통을 유발한다. 

 

5) 쇼크

-과다출혈로 인해 쇼크가 발생할 수 있으나 출혈의 양과 상관없이 쇼크가 나타날 수 있다. 임상검사에서 양성 APT test(양수 내에 피가 있음) 결과와 Hb, Hct가 떨어지고 응고인자 수치도 떨어진다. 

 

6) 자궁태반졸증 (convulaire uterus)

-혈관 외로 유출된 혈액이 장막아래 및 자궁근육층으로 퍼지게 되어 자궁의 수축력이 없고 붉거나 파랗게 보이는 현상이다.

 

7) 소모성 혈액응고장애

-저섬유소원혈증(혈장농도 150mg/dl 미만), 섬유소원-섬유소 분해산물 종도증가, 응고인자들의 감소가 나타난다. 과다출혈로 인한 조직저산소증과 태반이 박리된 곳에서 다량으로 분비된 조직트롬보플라스틴 등의 응고인자가 모체 혈액 내로 유입되면서 혈관 내피세포 손상 및 혈관내 응고가 범발성으로 일어나 발생한다.

 

8) 신부전

-허혈, 혈압하강에 의해 신부전이 발생한다.

 

9) 뇌하수체 괴사 

 

7. 태반조기박리 임부 간호

임신주수, 산모와 태아상태에 따라 치료가 달라진다.

▶태아가 살아있으면서 성숙한 상태면 대부분 제왕절개를 시행한다. 

▶심한 출혈이 있는 경우에는 수혈과 수액을 투여하며 출혈을 막기 위해 즉시 분만시킨다.

▶ 출혈양이 많지 않은 경우 즉시 분만을 할 수 있는 준비 해두고 관찰하면서 가급적 지연시킨다. 

 

1) 분만 전 간호

-산모의 Vital sign은 1시간 간격으로 측정한다.

-초음파검사를 통해  태아의 상태와 양수의 양, 태반의 박리 정도와 출혈량 등을 확인한다.

-저혈량쇼크 양상을 보이거나 출혈량이 많은 경우, 두 곳 이상의 혈관을 IV line을 확보, flat bed상태를 유지한다. 혈액과 체액의 보충은 응고 장애를 교정하기 위해 필요하다.

-태아의 상태는 NST, 간헐적인 태아심박동감시, 생물리학적 계수를 측정하면서 관찰한다. 태아의 폐성숙이 되기 전 분만을 하게 되는 경우 스테로이드를 사용할 수 있다.

-I/O을 사정한다. 유치도뇨관을 삽입하여 시간당 30cc 이상의 소변이 배출되는지 관찰한다.

-다량의 질출혈과 저혈압 및 빈맥이 나타나면 출혈량이 3배 정도의 수액을 주입하여 혈압을 유지하도록 한다.

-혈액검사: Hb, Hct, platlet 수치 및 응고인자검사를 시행하여 수혈여부를 평가하고 crossmatchig을 통한 적절한 혈액을 준비한다. Hct이 30% 이상 platlet 최소 50,000/mm3이상, 섬유소원(fibrigen) 농도는 100mg/dl이상이 되도록 한다.

-농축적혈구로 수혈을 시작하고 대량수혈이 필요한 경우 혈청칼륨수치를 모니터 하여 과칼륨혈증이 오지 않도록 한다. 

-모체와 태아의 상태를 확인하면서 폐성숙을 위한 스테로이드를 투여하는 기대요법을 수행한다. 

 

2) 분만 결정 및 방법 

-태아의 지속적인 서맥, 심한 태아심박의 하강 등이 없고 산모의 활력징후가 안정적인 경우 임신을 지속할 수 있다.

-보통 질식분만하나 태아질식이나 다른 산과적 적응증이 있을 경우 제왕절개를 시행하게 된다.

-교정되지 않은 심한 응고결함이 있고 외과적으로 조절할 수 없는 출혈이 일어날 수 있어 제왕절개는 위험성이 높다. 

 

3) 분만 후 간호

-금식을 유지한다.

-절대 안정을 교육한다.

-활력징후와 질 출혈양상을 15분 간격 4회, 30분 간격 2회를 시행하고 그 이후 1시간 간격으로 확인하다.

  상태 안정 시 4시간 간격으로 확인한다.

-유치도뇨관으로 시간당 30cc 이상의 소변이 배출되는지 관찰한다.

-혈전예방압박스타킹을 착용하도록 한다