신생아 괴사성 장염(Necrotizing enterocolitis)

신생아 괴사성 장염(Necrotizing enterocolitis)

 

괴사성 장염(NEC)은 위장계예 침범하는 후천성 질환으로 주로 미숙아에게서 발생한다.

생후 첫 주에서부터 몇 주 안에 발생한다. 괴사정 장염은 장벽의 염증으로 시작하여 괴사 되는 특징을 가지고 있다.

주로 회장 말단과 근위부 결장에 발생하지만 소장과 대장 어느곳이든 발생할 수 있다.

미숙아에게 괴사성 장염이 발생하는 요인을 보면 장관 내 면역 요소 감소, 위 내 산도 증가, 미숙한 장의 점막기능, 저하된 장 운동성을 볼 수 있다.

괴사성장염을 유발할 수 있는 인자를 최소화하여 예방한다.

산-염기 균형으로 저산소증, 저혈류량, 저혈압을 예방 및 교정한다. 과다점성을 교정 미숙아와 주산기 가사가 있었던 환아의 경우 조심스럽게 경구 수유를 시작한다. 수유 부진이 있는지 신중히 모니터 한다. 면역 글로불린과 bifidobacterium 의 구강 투여가 도움이 될 수 있다

 

 

 

임상 증상

증상은 다양하게 나타난다. 복부 팽만, 위 내 잔유량의 증가, 답즙성 구토 (bilious emesis), 혈변, 무호흡, 서맥, 복부 통증, 소변량 감소 등이다.

 

 

 

검사소견

 신체 검사에서 복부의 팽만, 뚜렷한 장의 돌출, 사라진 연동운동, 압통, 색깔 변화등 이 복부 증상을 확인할 수 있다. 혈액 화학적 검사 가장 흔하게 나타나는 3가지 증상은 혈소판 감소증, 저나트륨혈증, 대사성산증이다. 그 외 비정상적인 백혈구 감소증, 범발성 혈액 내 응고증(DIC), CRP 증가, 대변에서 잠혈 양성, 대변의 환원당 양성, 혈액 배양검사, 대변 rotavirus 및 enterovirus 검사 양성, 고칼륨혈증 등을 확인할 있다. 

 영상의학적 검사에세 다음과 같은 소견을 보인다.

소장에서의 심한 가스 팽만이 보이며 비대칭적 복부 가스 패턴과 특정 부위의 가스가 보이지 않는다.

지속적인 늘어난 장은 질환이 진행된 경우이다.

장벽 내 공기가 차있을 수 있고 간문맥 내 공기 음영이 보인다. 

Pneumoperitoneum이 보인다(장 천공을 의미한다.)

 

 

 

치료

괴사성 장염이 의심되는 즉시 시작되어야 하고 지속적인 신체 검진 및 영상의학적 검사가 필요하다.

 

1. 내과적 치료

금식과 g-tube를 사용하여 장을 감압시켜 준다. 탈수를 예방하기 위해 4시간마다 수액을 보하고 총정맥영양을 시작한다. 혈액생화학적 검사의 반복적 시행을 통해 혈소판 감소증과 전해질 불균형이 없는지 확인한다. 감염예방을 위해 항생제( penicillin - based B - Lactam과 aminoglycoside 둘 다 사용)를 10~14일 정도 사용하며, 임상 증상에 따라 기간을 결정한다. 일반적으로 6 ~ 8 시간마다 X-ray 촬영을 실시한다. 하루에 한 번 정도 복부 둘레를 측정한다. 다른 공간으로 체액의 이동으로 저혈류량과 저혈압이 생길 수 있다. 저혈압이 있을 시 약물을(승압제) 사용하여 혈압을 유지시킨다. 필요시 신선동결혈장(FFP), 혈소판 수혈을 한다. 또한 신장에 영향을 있어 섭취량과 배설량의 측정 및 전해질검사가 필요하다.

DIC가 있는 경우 FFP, vitamin K 사용를 투여한다.

 

2. 외과적 치료

내과적 치료의 효과를 기대하기 어렵고 외과적 수술이 반드시 필요한 경우 시행한다. 기복증, 장 괴사가 있는 경우 수술이 꼭 필요하며 임상적 증상의 악화되는 경우, 문맥 내 공기(portal vein gas), 지속적으로 고정된 돌출된 장, 복부 피부색이 붉게 변한 경우, 고정된 장의 고리(fixed bowel loop)의 경우는 수술을 고려할 수 있다.

 괴사성 장염으로 인한 수술의 원칙은 장 내 압력을 낮추고, 괴사 된 장을 잘라내며, 근위부 장의 대변 흐름을 다른 곳으로 우회시키는 것이다. 국소적으로 괴사 된 부분 외에 나머지 부분의 손상이 없는 경우 괴사 된 조직만 잘라 연결하는 1차 문합수술이 가능하다. 손상되지 않은 장이 25 % 미만일 경우에는 개복술을 다시 닫는 방법, 괴사 된 장을 모두 자르고 장루를 형성하는 방법 (단장 증후군의 발생가능), 장을 자르지 않고 근위부를 빼내어주는 방법 등이 있다.

수술 후에는 금식상태이므로 수분과 전해질의 균형을 유지학기 위해 4시간마다 수액을 보충해 준다. 위내 감압 및 적절한 경구 영양이 가능할 때까지 총정맥영양을 공급해준다. 필요시 도파민, 이뇨제의 사용으로 많은 양의 수액 주입을 피한다. 항생제를 지속적으로 투여한다. 장루가 있을 경우 색과 배액 상태를 확인하고 장루 간호를 시행한다. 복부 색의 변화, 부종 등과 근위부 장루의 색을 확인한 후 장의 회복 여부를 본다. 수술 후 약 2주 정도 되면 G - tube에서 담즙이 더 이상 나오지 않고 근위부 장루에 변이 묻어 나오기 시작하는데 이것을 장의 기능이 회복을 의미하는 것으로 구강 위 감압술을 중단시키고 경구수유를 고려할 수 있다. 

 

 

 

합병증

장 절개술을 받은 경우 거의 1/3DL 협착이 발생한다. Stoma retraction, Prolapsed hernia, 수술부위 감염, dehiscence, 장 내 누공( enteric fistula), 재발성 괴사성장염, 단장 중후군 ( short bowel syndrome ). 영양결핍(말단 회장부 절제 시 folic acid, vitamin B 12 등의 결핍) 등이 발생할 수 있다.

 

예후

사망률은 5~30%정도이며 장의 침범 범위와 절제된 장의 양에 따라 다양하다.