포상기태(Hydatidiform Mole)

포상기태(H-Mole)

 

1. 포상기태란

포상기태는 임신성융모성질환(GTD)에 속하는 질환으로 태반에서 기원하며 전이가능성이 있다.

비정상적인 수정으로 인해 태반이 제대로 발달하지 못하고 수분이 차서 부풀어 오른 태반조직(수종성 태반 융모(hydropic placental villi)가 생성된다. 이 과정에서 태반을 구성하는 영양막세포(syncytiotrophoblast)가 비정상적으로 증식된다.

포상기태에서 나타나는 부어오른 수종성 융모(hydropic villi)때문에 포도송이처럼 보이는 특징이 있다.

 

< 참고 > 임신성 융모성 질환(GTD) GTD는 일반적으로 태반이 될 조직(융모막)에서 비정상적인 세포가 자라나는 것을 말한다. 대부분의 경우, GTD가 태반 조직만을 형성하지만, 드물게 태아도 형성될 수 있다. * GTD의 유형 1) 포상기태(Hydatidiform mole) GTD 중 가장 흔한 유형으로, 수정란이 조직 덩어리나 종양으로 자라는 상태다. 대부분의 포상기태는 양성이지만, 일부는 합병증을 유발하거나 드물게 암으로 발전할 수 있다.  2) 침윤 포상기태(Invasive mole) 더 심각한 형태의 GTD로 비정상적인 조직이 자궁 근육층을 침습하거나 다른부위로 전이될 수 있다. 일반적으로 소규모 수술 후 화학요법으로 치료한다.  3) 융모암(Choriocarcinoma) 악성도가 높은 형태로  다른 신체 부위로 전이될 수 있다. 조기 진단시 화학요법으로 치료가 가능하다.  4) 태반부위 영양막 종양(Placental site trophoblastic tumor) 정상 임신이나 분만 후에 발생할 수 있는 드문 형태로 태반을 자궁에 부착시키는 세포에서 발생한다. 일반적으로 소규모 수술 후 화학요법으로 치료한다.  5) 상피양 영양막 종양(Epithelioid trophoblastic tumor) 양성 또는 악성일 수 있는 드문 유형의 종양이다. 악성의 경우 다른 부위로 전이될 수 있으며, 모체 조직이 아닌 비정상적인 태아 조직에서 증식된다.

 

 

2. 위험 요인

35세 이상, 출산경험이 없는 초산부에서 포상기태의 발생률이 증가하는 경향이 있다.

특히, 연령이 증가할수록 위험이 크게 상승하며 과거에 포상기태를 경험한 환자에서 재발 위험이 더 높다.

 

 

 

3. 종류 

1) 완전포상기태(complete mole)

완전 포상기태의 대부분은 핵이 없는 난자 또는 기능을 상실한 난자가 정상 정자에 의해 수정되면서, 동일한 유전물질을 복제하면서 발생한다.

가장 흔한 염색체 핵형은 46,XX(이배체)이다.

완전 포상기태는  자궁 안이 포상기태로만 가득 찬 상태로 태아 또는 배아 조직이 존재하지 않는다. 순환계가 형성되기 전에 조직이 죽기 때문이다.

대부분의 포상기태는 양성이지만, 완전 포상기태가 부분 포상기태보다 악성으로 진행될 가능성이 높다.

 

2) 부분포상기태(partial mole) 

정상 난자가 두 개의 정자에 의해 동시 수정하여 발생한다.

가장 흔한 염색체핵형은 69,XXY(삼배체)로 드물게 69XXX, 69XXY을 형성할 수 있다.

부분 포상기태는 영양막 증식이 적고 국소적으로 분포하며, 태반의 퇴행, 식별 가능한 태아 또는 배아 조직의 흔적이 발견될 수 있다.

부분포상기태는 거의 항상 양성으로 완전 포상기태보다 악성화 위험이 훨씬 낮다.

 

 

 

 

4. 진단

완전포상기태와 부분포상기태는 모두 영양막(trophoblast)이 과도하게 증식하며, 수포화된 부풀어 오른 융모가 특징이다. 임신 2삼분기에는 융모의 변형에서 발생한 수포덩어리(cluster of vesicles)가 육안적으로 관찰된다.

영상 검사를 통한 구별에 어려움이 있을 수 있어, 보조 검사와 핵형 분석이 정확한 진단을 위한 추가적인 방법으로 사용되기도 한다.

 

1) 완전 포상기태

(1) 증상

●  완전 포상기태의 가장 흔한 증상은 임신 1삼분기 발생하는 질 출혈이다.

영양막조직(trophoblastic tissue)이 자궁내막과 분리되면서 혈관이 손상되기 때문에 발생되는데 출혈의 색은 밝은 색이 아닌 어두운 색을 띤다. 이는 자궁 내에 축적된 혈액이 산화되고 액화되어 발생하는 현상이다.

 

● 또한, hCG수치가 비정상적으로 높아짐에 따라 다음과 같은 증상이 나타날 수 있다.(보통 임신 14주-16주 사이에 발생)

- 임신성 입덧(hyperemesis gravidarum): 심한 구토와 메스꺼움증상

- 전자간증(preeclampsia): 고혈압, 단백뇨 신경학적 증상(과민성, 눈부심, 어지러움).

특히 임신 20주 미만에서 전자간증의 징상이 나타나면, 완전 기태를 강하게 의심해야 한다.

- 갑상선중독증(thyrotoxicosis):빈맥, 빈호흡, 불안, 식욕부진, 손떨림

hCG와 갑상선 자극 호르몬(TSH)의 분자 구조가 유사성으로 인해 TSH 수용체와 교차 반응을 일으켜 발생한다.

 

● 완전포상기태가 심각한 경우, 영양막조직이 폐로 색전 되어 심각한 호흡 곤란을 일으킬 수 있다.

 

(2) hCG 수치 

완전 포상기태에서는 융합영양막세포(syncytiotrophoblast)의 비정상적인 증식으로 인해

hCG수치가 비정상적으로 높아진다.(100,000 mIU/mL 이상으로 상승)

hCG의 α-subunit은 황체형성호르몬(LH), 난포자극호르몬(FSH), 갑상선자극호르몬(TSH)과 구조적으로 유사하여 일부수용체에 교차 반응을 일으킬 수 있다. 이로 인해 난포막황체낭(theca lutein cysts)의 발생, 갑상선 기능 항진증 등의 증상이 나타날 수 있다.

 

(3) 초음파 및 병리학적 소견 

● 초음파 

- 태아 또는 배아 조직이 존재하지 않는다.

- 포도송이 모양의 수포로 가득 차 있어 포도송이 모양의 *무에코성 낭포성 공간(anechoic cystic spaces)이 보인다.

증식된 융모 및 영양막 조직은 에코가 있는 덩어리가 보이며 눈보라(snowstorm)와 같은 모습의 특징을 가지고 있다. 

(고에코: 밝게 보이는부분 /  *무에코성: 어둡게 보이는 부분)

▲ 밝게 보이는 부분이 영양막과 융모조직 / 검게 보이는 부분은 낭포성공간 /  증식된 융모와 영양막조직이 무작위로 배열되어 밝은 점들이 붉규칙하게 흩어진 모습(눈보라)을 확인할 수 있음

 

- 자궁 크기가 임신 주수보다 크다. 증식된 영양막 조직, 출혈, 혈전등의 영향으로 자궁의 크기가 커질 수 있다.

- 자궁 경부에서 출혈이 관찰될 수 있다.

- 드물게 난포막황체낭(theca lutein cysts)이 발견된다.

난소 내 과립막세포를 자극하여 낭종이 발생할 수 있으며 6cm 이상으로 발견될 수 있다,

 

● 병리학적 소견:

- 수종성(hydropic)으로 부풀어 오른 융모

- 기질(stroma)의 점액성 변화 및 부종

- 영양막세포의 과증식, 일부에서 침습성 증가 가능

 

 

2) 부분포상기태

(1) 증상

- 월경이 지연되고, 임신 테스트에서 양성으로 나타난다.

- 주된 증상은 질 출혈로 보통 임신 1분기에서 초반 2분기에 발생한다.

- hCG 수치는 정상 범위 또는 약간 증가되는 수준이어서 심한 입덧, 갑상선중독증, 전자간증 등의 증상은 흔하지 않다.

 

(2) hCG 수치

부분포상기태는 주로 세포영양배엽(cytotrophoblast) 과형성되는데 세포영양배엽은 hCG 생성하지 않으므로 hCG 수치는 정상 또는 경미한 증가를 보인다.

 

(3) 초음파

- 고에코 융모(chorionic villi)와 낭포로 인한 무에코성 공간(anechoic spaces)이 섞여있어 스위스치즈(Swiss-cheese)모양을 형성한다.

 

▲ 낭포성 공간으로 인한 두꺼운 태반이 관찰됨

- 자궁 크기는 임신 주수보다 작을 가능성(SGA) 있다.

- 임신낭(gestational sac) 및 태아 심박수의 확인이 가능하다.

- 대부분의 배아는 자궁 내에서 몇 주간만 생존하고 임신 1-2삼분기에서 유산이 발생한다.

실제로 대부분의 부분 포상기태는 자연유산 후 임신물의 병리학적 분석을 통해 우연히 진단되는 경우가 많다. 

만약 임신 2삼분기에 도달하게 된다면 자궁내성장 지연(IUGR), 선천성 기형, 양수과소증을 동반하게 된다.

- 난포막황체낭(theca lutein cysts)은 완전포상기태에 비해 흔하지 않다.

 

 

 

5. 치료

모든 포상기태는 임신 지속기간과 관계없이 수술을 통해 즉각적인 포상기태를 제거하는 것이 필요하다.

 

1) 완전 포상기태

(1) 자궁경관확장과 소파술 (Dilatation and Curettage, D&C)

suction curettage(흡인 소파술)과 sharp curettage(날카로운 큐렛을 이용한 소파술)가 가장 흔하게 사용된다.

흡인 소파술인 경우 12~14mm 흡입관(cannula)이 주로 사용된다.

자궁이나 포상기태가 큰 경우 자궁 무력증과 과다출혈의 위험이 있어 자궁수축제 투여하고 16주 이상의 자궁 크기일 경우 수혈을 준비한다. 

RhD 혈액형은 영양막에 발현되므로, Rh 음성 환자에게는 포상기태 제거 시 Rh 면역글로불린을 투여해야 한다.

드물게 임신 후기(2-3삼분기)에 부분 포상기태가 진단되는 경우, 비정상 태아를 제거하기 위해 grasping instrument가 필요할 수 있다.

<참고>  1)  D&C 시행하기 전 기본검사 - hCG, 전혈구검사(CBC), 응고 검사(coagulation studies), 신장 기능 검사, 갑상선 기능 검사, 간 기능 검사, 혈액형 및 항체 검사  - 흉부 X선(CXR)검사는 전이 의심 시 시행한다. 2) 특수한 경우의 처치 - 자간전증(preeclampsia) 증상이 있다면 뇌졸증 예방을 위해 항고혈압제 사용한다. - 갑상선기능항진증(hyperthyroidism) 증상이 있다면 베타 차단제를 사용를 사용하여 마취 및 수술 스트레스로 인한 갑상선 폭풍(thyroid storm) 예방한다.  3)  D&C 시행 - 수혈 대비하여 혈액 확보 및 정맥 주사 부위 확보한다 - 흡입 소파술(Suction D&C)로 자궁 내용물 제거시 자궁의 수축유도 및 출혈의 최소화를 위해 자궁 수축제를 지속적으로 투여한다. -  Rh(-)인 경우 Rh 면역글로불린(RhoGAM) 투여한다. - 난포막 황체낭(Theca lutein cysts)의 있는 경우  수술 후 hCG 수치 감소와 함께 자연 소실되므로 경과를 관찰한다.

 

(2) 자궁 절제술(Hysterectomy)

자궁 절제술은 출산계획이 없는 경우 고려해 볼 수 있는 대안이다.

그러나 자궁을 제거하더라도 전이 위험은 완전히 방지할 수 없으며 과다출혈과 합병증으로 인해 일반적으로 권장되지 않는다.

 

2) 부분포상기태

완전 포상기태와 마찬가지로 흡입 소파술(suction D&C) 사용한다.

 

 

6. 예후 및 관리

95~100% 완치율을 보이며, 완치 후 정상 임신 가능하며 유산·기형·합병증 증가는 없다.

그러나 완전 포상기태의 경우 GTD의 발생이 가능하며 자궁적출술 후에도 추적 관찰이 필요하다.

 

(1) 소파술 후 hCG 추적 검사

< hCG 수치 정상화 > - 완전 포상기태: 평균 14주 후  - 정상 임신, 유산, 임신중절 후 평균 2~4주 후 - 부분포상기태: 평균 8주  (hCG 수치가 유지되거나 증가하는 경우 악성 GTN 가능성을 의심할 수 있다.)

 

- 소파술 후 48시간 이내 검사를 시행한다. → 이후 1~2주 간격으로 검사한다. 

- 연속 3주간 음성 확인될 때까지 시행한다.

- 대부분의 지속성 질환은 6개월 이내 발생하므로 6개월 동안 매달 검사한다.

 

- 이종항체가 hCG 검사와 교차 반응하여 위양성 발생 할 수 있으므로,  소변 임신 검사(urine pregnancy test)에서 음성을 확인하고  혈청 hCG 연속 희석 검사(serial dilution)를 시행하여 위양성을 진단한다. 

 

(2) 예방적 화학요법

- 일반적으로 *GTN(임신성융모성종양)의 발생 위험이 높은 경우나 β-hCG 추적 관리가 어려운 경우에만 예방적 항암치료를 시행할 수 있다.

포상기태의 제거 후 메토트렉세이트(Methotraxate)+ folinic acid 나 액티노마이신-D(Actinomycin D)를 투여하면 포상기태 후 GTN발생률을 감소시킬 수 있다.

*<GTN의 위험 요인> - β-hCG > 100,000 mIU/mL, - 난소 크기 > 6cm, - 임신 주수 대비 자궁 크기 비대(14~16주 크기)

 

- 추적 관리 기간 동안 피임을 필요한다.

새로운 임신이 hCG 검사 결과에 혼란을 줄 수 있기 때문이다.

호르몬 피임법은 GTD 재발과 무관하며 자궁내장치(IUD)는 hCG 정상화 전까지 권장되지 않는다.

 

(3) 임신 

- 임신 시 임신 초기에 초음파 검사를 통해 재발 여부 확인한다.

- 출산 후 6주 차에 hCG 검사 시행한다.

- 유산·임신중절 시 조직검사를 시행하여 포상기태 조직 확인한다.

 

 

2) 부분 포상기태

hCG 수치의 연속 측정이 중요하며 완전 포상기태의 추적과 동일하게 진행한다.